高額醫療險 核保從嚴

【經濟日報╱記者李淑慧／台北報導】
住院醫療險成為保險詐欺的大宗，保險業者估計，每年賠出的理賠金中，至少有一成以上是未發現的保險詐欺案。為免保單淪為犯罪工具，壽險業者將強化財務核保，只要購買日額5,000元以上，都要做財務核保，民眾未來若想購買「高額」醫療險，必須經過更多檢驗。
所謂的財務核保，就是要看保戶所購買的保額，與其經濟能力、財務狀況、社會地位等是否相匹配。如果低收入、沒錢的保戶，突然購買高保額的保單，這就是保額與其經濟需求、能力顯不相當，可能會衍生出很多問題。
壽險業者表示，以一家大規模的私立醫院來看，若住院單人房一天要補的差價，最多為4,000元。以損害填補原則來看，如果購買住院醫療險日額型，保額在5,000元就已經綽綽有餘。但如果購買5,000元以上，不一定說是為了要「賺錢」，但可能會有「賺錢」的誘因。
因此，保險公司在核保時，會很謹慎的看每一個投保案，大多數的案件保額都是一、二千元，但也有很少數的案例，會高達日額5,000元以上，保險公司就會去調查其經濟財務狀況，也會要求保戶必須先做體檢。
壽險公司理賠部主管表示，保戶若要利用購買住院醫療險來詐領保險金，領到的錢不多。例如日額3,000元，住院30天，理賠金也只有9萬元。這跟「金手指」、「金眼睛」一次可能可以領數十萬元、上百萬的情況。
不過，如果保險公司因為理賠金額不大，就浮濫理賠出去，保戶吃到甜頭，未來利用此方法來詐領保險金的機會就會增加。此外，如果保險公司不該理賠卻理賠了，將會使整體的醫療險損失率提高，壽險業者必須提高保費來反映成本，將影響所有的保戶，對正常的保戶非常不公平。
為了減少保險詐欺，壽險公會已經建立保險通報系統，如果同一名保戶向很多家壽險公司購買高額保單，同業將可得知，便可衡量是否還要承保。
此外，各保險公司理賠部門也會彼此交換訊息，瞭解是否有保戶同時申請理賠案。保險公司內部也會舉辦訓練，邀請檢調單位、醫師、法院等專家來上課，讓理賠人員能慎思明辨，減少錯誤理賠的機會。