2009年3月Diana M. Farrell、 Eric S. Jensen 和 Bob Kocher 來源：麥肯錫全球研究院
在美國，關於醫療保健的爭論引起了極大的關注。如何提供醫療保健服務、如何調整保險結構以及政府、企業和個人如何控制支出等問題常常成為爭論熱點。不過，人們常常忽略一些基本的經濟現實。麥肯錫全球研究院 (MGI) 及麥肯錫醫療保健實踐的最新調查找出了問題的關鍵所在：醫療保健成本。
我們的研究表明，根據美國的財力以及經濟合作與發展組織 (OECD) 其他成員國的醫療保健情況，美國在醫療保健方面的支出比其應有水準高出6,500億美元。調查還明確指出了這些超額支出主要用於哪些方面。其中大約2/3用於支付門診治療，包括醫師診治、當日醫院治療和急診室治療。超額支出的第二大領域是藥品、行政管理和保險。
美國超額支出的這6,500億美元是否物有所值，目前尚不清楚。美國醫療保健系統的某些組成部分，例如最好的醫院，的確是世界一流。美國的患者可以較早獲得先進的藥品及治療方法，等待醫師診治的時間也較短。但是根據某些成果指標，例如平均壽命和嬰兒死亡率，美國卻落後於其他 OECD 國家。而且，醫療保健資源的分配並不平等：超過4,500萬美國人沒有醫療保險。
醫療保健改革者面臨的挑戰是，繼續保持目前系統的優勢，同時彌補缺陷並降低成本。這並不是一個簡單的任務。我們調查了該體系的各項成本以及產生這些成本的刺激因素。調查表明，沒有利益相關者（例如醫院、付款者和醫生）的全體參與，改革很可能只是鏡花水月。調查還表明，可能的改革途徑有很多，但除非全面解決醫療保健需求、供應和支付等問題，否則改革不大可能成功。
6,500億美元的支出差距
富有的國家在醫療保健上的花費與收入相比往往多得不成比例，世界各地均是如此。用經濟學術語來說，這屬於“奢侈品”。就像富人會花很大一筆收入去購買更大或社區環境更好的房子，富有的國家通常會在醫療保健方面花更多的錢。
不過，即使考慮到上述經濟因素，美國在醫療保健方面的支出依然與其財力不相稱，超出其應有水準達6,500億美元。MGI 使用來自13個 OECD 國家的資料，制定了一個指標，稱作“相對於財力的估計支出”（簡稱 ESAW），這一指標根據人均 GDP 來調整醫療保健支出。6,500億美元的數字就是使用這一指標計算得來的。其他支出高於 ESAW 水準的發達國家亦遠不及美國超出的程度。
多花這麼多錢，是因為美國人不如其他國家的人民健康嗎？我們的調查表明，事實並非如此：儘管某些由生活方式引起的疾病，例如肥胖症等，發病率在美國呈上升趨勢，但平均而言，最常見疾病的發病率卻稍稍低於其他 OECD 國家。導致常見疾病發病率較低的因素包括美國相對年輕的人口（因此不易生病）以及與吸煙相關的問題較不普遍。即使將每種疾病的平均治療成本計算在內，我們仍然發現，美國人口的相對健康水準並不是導致醫療保健成本高昂的原因。
分析問題
為了研究醫療保健支出為什麼會超出應有水準，MGI 將醫療保健成本分解為各個組成部分。迄今為止，門診治療是超額最多且增長最快的一個部分，總計超額4,360億美元，約占6,500億美元的三分之二。藥品成本以及醫療保健管理和保險的成本（與醫療保健付款者有關的所有非醫療保健費用），分別超出應有水準980億美元和910億美元。相比之下，按照美國的財力水準，美國在長期治療、家庭治療以及耐用醫用設備（如眼鏡、輪椅和助聽器等）方面的支出實際上低於其應有水準。
快速增長的高額門診治療成本反映了美國的結構性轉變，住院治療的方式（如在醫院過夜）逐漸減少。在當今的美國醫療保健系統中，以門診方式提供的治療占總體醫療保健治療的比例從1980年的43%上升到現在的65%，遠遠高於 OECD 52%的平均水準。從理論上說，這一轉變有助於降低成本，因為門診治療的固定成本往往低於住院的成本。然而，實際上，由於美國門診治療利用率的提高，向門診治療的轉變不僅沒有降低總體系統成本，反而增加了這一成本。
為了評估這一結構性轉變所帶來的經濟影響，我們對美國的住院治療進行了分析，並將其與其他 OECD 醫療保健系統的實踐相比較。我們估計，由於縮短了住院時間，降低了住院率，美國每年在住院治療方面可以節約1,000億至1,200億美元。如果我們將節約的這部分金額用於提高美國醫療保健體系提供門診治療的能力，則可以減少門診支出中高出 ESAW 平均水準的部分，但僅僅減少到3,260億美元。這一巨額數字仍然只占美國醫療保健體系6,500億美元超額成本的一半。
門診支出中最大且增長最快的兩個類別是當日醫院治療和醫師診治。從2003年到2006年，這兩個類別的成本每年分別增長9.3%和7.9%。就醫人次的增長無法很好地解釋成本的提高——當日醫院治療的人數每年增長2.1%，而醫師診治的人數在這期間卻增長十分有限。
更為重要的是平均每次就醫成本的飛升，而這源於多種因素，如就醫期間提供的附加治療、轉而使用更昂貴的醫療程式（如 CT 和 MRI 掃描等診斷）以及同等醫療程式絕對價格的提高1。成本提高很可能還因為在過去十年中，很多病人從選擇普通執業醫師轉為選擇專家醫師。
在這些直接原因的背後，除當日醫院治療和醫師診治外，還有多種因素導致了整個門診治療成本的提高。首先，門診治療的盈利率非常高。美國醫院很大一部分盈利來自可供病人選擇的當日治療，而此項服務推動了設備和支援人員方面的投資。為了收回這些投資，唯一的辦法就是提供更多也更昂貴的服務。醫師在治療過程中的極度審慎以及門診治療的範圍可能也導致了成本提高，起到同樣作用的是醫療保健費用報銷體系，它從財務上刺激了門診治療的增加。
最後一個原因是缺乏有效的控制機制。患者直接支付的金額平均占總成本的15%，因此，患者對醫療保健成本不太敏感，傾向于聽從醫師的建議。其他國家的患者直接支付的金額也很低，但卻使用了以供應為導向的控制機制，從而彌補了需求方價值意識的缺失。
藥品
除了門診治療，超出 ESAW 水準最高的支出類別是處方藥。這一類別超出了980億美元。這並不是因為美國人買的藥更多，而是因為美國的藥品價格比其他 OECD 國家同類產品的價格要高出50%。此外，美國使用的藥品組合也更昂貴；從統計學上說，平均每片藥的價格要比其他 OECD 國家高出118%。其中一個原因可能是，在美國，新藥普及的時間要比歐洲國家早一至兩年，而新藥一般帶有溢價。
關於美國藥品價格為什麼更昂貴的很多常見解釋都值得研究。其中一個解釋是，美國的財力使它能夠將更多的錢花在經濟學意義的奢侈品（如藥品）上。另一個解釋是，美國的高價格補貼了世界其他國家的研發費用。在美國，企業的行銷和銷售支出高於其他 OECD 國家（這些國家通常限制直接向醫師或消費者做廣告），這也可能是一個原因。
但是任何一個因素都無法單獨解釋美國與其他 OECD 國家在藥品價格方面的差距。根據美國的財力計算，我們發現美國品牌藥的溢價應為30%，而現在小分子品牌藥的溢價卻高達77%。同樣，如果全球藥品研發支出（2006 年為400億至500億美元）的資金完全來自更高的品牌藥價格，則美國相對於類似國家的藥品溢價應為23%至28%。最後，2006年美國藥品公司的銷售和行銷支出為300億至400億美元，只及美國當前水準的17%至23%。
醫療保健管理和保險
醫療保健支出高於 ESAW 水準的第三大源頭是醫療保健管理和保險，這一類別超出了910億美元。就這一類別而言，美國2006年人均支出為486美元，是醫療保健第二大支出國法國（人均支出248美元）的兩倍，幾乎是 OECD 國家平均支出水準（103美元）的五倍。
在高出應有水準的910億美元的支出中，630億美元由私人支付者支付。利潤和稅收幾乎占總額的一半，而其他 OECD 國家實施單一支付者體系，因此不存在這一支出。Medicare、Medicaid 以及其他政府計畫的公共管理成本構成了其餘280億美元高出 ESAW 水準的支出。
這些更高的成本主要反映了美國醫療保健體系支付者人數之眾、種類之多，以及各州不同的醫療保健規章。這種體系結構造成了額外的成本，並導致效率低下：繁瑣的行銷、保險和索賠流程，以及更多的管理開支。其他 OECD 國家的支付體系比較單一，因此這些費用要低很多。有趣的是，我們發現，考慮到美國醫療保健體系的結構，其管理開支實際上比應有水準要低190億美元，這說明支付
當然，美國的多支付者體系能夠創造出很大的價值，例如它促成生了增進健康以及防止疾病的有效計畫，通過競爭降低價格，通過創新改善客戶服務或使客戶獲得更大利益，或者使患者擁有更多選擇。但美國醫療保健體系的這些優點是否大於其效率低下的缺點？在保持目前結構的前提下，效率低下的情況能否得到改善？
改革的總體框架
沒有任何一種簡單的途徑，能夠降低美國醫療保健體系中任何一項成本的水準和並遏制其快速增長。任何一項改革舉措都應該讓該體系的所有利益相關者參與進來，因為只有讓醫院、支付者和醫生都參與改革，才更有可能達成每一方都真正歡迎的改革計畫。而且，每一方都能夠起到獨特的作用，從方方面面來解決主要體系改革所涉及的各項問題。針對上述每個領域，都可以通過各種方式進行改革，例如提高公眾意識、創建適當的刺激因素、規範有關行為以及採取直接措施。
醫療保健改革要想在成本、品質、服務使用情況以及公平性方面獲得持續改善，則必須有效解決供應、需求以及支付問題。最近，多位麥肯錫同仁共同完成了一項研究，即根本改變醫療保健成本趨勢需要做哪些工作。下面我們簡單介紹了所有醫療保健改革者需要考慮的原則問題。
需求
美國人口的總體健康是一個意義重大的問題。儘管美國的普通疾病發病率並不比其他 OECD 國家高，但國民的健康水準卻在下降，而這導致了醫療保健成本的升高。實際上，我們的分析表明，在2003年到2005年這兩年間，健康水準下降導致醫療保健成本升高了200億至400億美元。因此，改革者應重點關注疾病預防，提高大多數美國人的總體健康水準，從而節約資金。
同樣重要的是，美國人缺少真正的價值意識。在美國，醫療保健消費者自掏腰包直接支付的金額“平均”僅占總成本的12%（而1960年高達47%），而直接支付的醫療保健保險費僅占總費用的25%，過去十年中，這一比例一直保持相對的穩定。享有良好保險服務的患者無需支付或只需支付很少的醫療保健成本，這就沒有激勵因素使得他們成為具有價值意識的醫療保健消費者。
而且，即使他們希望具有價值意識，也不瞭解足夠的資訊。儘管最近有關方面採取措施使患者獲得更大的醫療保健知情權，醫療保健成本和品質依然是不透明的，可以說比其他任何消費領域的透明度都低。此外，消費者瞭解的資訊遠遠少於提供者，可想而知，他們必須依賴醫師的建議和指引。因此，如果要讓美國人成為更具價值意識的醫療保健消費者，改革者就必須考慮如何造就適當的價格敏感水準，並給予患者適當的資訊、決策工具和激勵因素。
供應
在消費電子等很多行業中，創新趨使價格降低。然而醫療保健行業卻相反，在這個行業中，低價未必會增加銷量，甚至可能給人以品質不佳的感覺。因而，創新趨向于集中在日益昂貴的產品和技術的開發方面。從成像到手術設備，各種高價位元的技術還意味著技術提供者需要得到更高水準的回報，而技術提供者首先需要獲得先進的產品。因此而產生的局面就是，整個醫療保健價值鏈——從醫療保健產品製造商到設備製造商，再到醫師、醫院和付款者，最終到雇主和患者——出現了不斷迴圈的價格上漲。在每個環節中，利益相關者吸收了提高的部分成本，並試圖將更多的成本轉嫁給下一環節的利益相關者。改革者必須考慮如何解決這一價格上漲迴圈，同時保持創新的有益方面。
中間環節
Medicare 以及很多商業醫療保健保險支付者根據每次病症 (episode) 或疾病診斷相關類別（diagnosis-related group，DRG）償還住院治療的費用。這迫使醫療保健服務提供者承擔了患者治療的部分風險，在很大程度上刺激它們有效地利用資源。但是，門診治療以基於服務費用的償還方式為主，因此沒有以上效果，而且實際上給了服務提供者很強的經濟刺激，使它們提供更多也更昂貴的治療，而不是更有價值的治療。擔心醫療保健事故訴訟也導致治療量增加。我們的調查表明，直接的醫療保健事故成本是有限的（2006年約為300億美元），但是訴訟風險使醫生寧可謹慎一些。因此，改革者需要制定更有效的財務和支付方式，確保實施合理的刺激因素，使醫療保健服務提供者為患者提供適當類型和數量的治療。
我們還調查了 Medicare 對保險範圍和價格波動的影響。私人支付者在決定哪些新的治療程式及技術費用可以得到償還時，常常將這一公共計畫作為主要參照，很少不仿效它的做法。由於 Medicare 主要使用成本加成公式計算償還率，因此醫療保健服務提供商降低費用的壓力要少於其他償還機制下的壓力。而且，商業保險支付者的償還率趨勢與 Medicare 的定價趨勢息息相關，但方向正好相反：當 Medicare 的償還增長緩慢時，私人保險公司對醫療保健服務提供者的償還水準卻快速增長。這表明 Medicare 的價格部分驅動了所謂的市場價格，同時還表明，醫療保健服務提供方可以在很大程度上影響私人保險公司的價格。改革者需要考慮，Medicare 以及 Medicaid 等公共計畫可以如何引導市場在補償方式和補償水準方面進行理性的轉變。
改革絕非易事。但是洞悉了美國在醫療保健各個方面的支出實情、在多大程度上超出了應有的支出水準，以及該體系潛在的經濟動力，政策制定者將有更大的機會去遏制成本增長。
作者簡介：Diana Farrell 是麥肯錫全球研究院院長，Eric Jensen 是麥肯錫華盛頓分公司諮詢顧問，Bob Kocher 是華盛頓分公司董事。
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