縫合手術給付 藏玄機

【2009/08/13 經濟日報】
小周（化名）的媽媽在87年10月幫他買了一張終身壽險，並附加日額型住院醫療終身保險附約，這張附約中包含外科手術保險金給付。
小周91年晚上因被飆車族砍傷，導致「右上臂撕裂傷、左上臂撕裂傷、鼻樑撕裂傷」，到醫院急診縫合傷口，事後向保險公司申請外科手術保險金時，保險公司只給付一次外科手術保險金。
保險公司認為，「縫合」並不算手術，只是身體外傷「處置」，且醫療機構的計費也都列為「外科處置費」，因此小周的情況不符合保單條款中的手術保險金給付項目，為使保戶能獲得較完善的保障，保險公司通融同意比照手術方式給付，但只給付一次。
小周則認為，他被砍傷導致多處撕裂傷而接受縫合手術，保險公司不應只給付一次，拒賠其他部位的手術保險金，小周因而向保險事業發展中心申訴。
保發中心調處認為，全民健保對於外傷「縫合」多視為外傷處置，但臉部外傷如果縫合兩層以上且附加手術紀錄，就可向健保局申報為臉部創傷縫合手術。
小周的鼻樑撕裂傷2公分，是否可申請臉部縫合手術，需視其能否提出手術紀或健保給付明細為佐證。因此，小周如果無法提出手術紀錄或健保給付明細佐證，保險公司依外傷處置給付並無不當。
提醒保戶注意，大部分保單都未將「縫合」列為手術保險金給付項目，除臉部外傷縫合，健保局也是未將「縫合」視為手術。
過去對於某一醫療行為是否為外科手術，多會以健保局給付標準作參考，但因醫療保險並未明文適用健保的給付標準來認定某一醫療行為是否為外科手術。
因此認定上也不是全然以健保的給付標準為唯一標準，仍應從醫學的角度綜合判斷，保險公司如以該項醫療行為不在健保的手術項目就直接認定不是手術，也不見得正確。
保戶若碰到類似的手術保險金給付爭議，應盡可能蒐集有利資料，像是手術紀錄單等，向保險公司爭取。