爭取理賠 手術名稱關係大

阿珠（化名）多年前跟保險公司投保一張終身健康保險契約，後來因為「病態性肥胖併脂肪性肝炎」，在前年住院接受「胃繞道手術」，出院後向保險公司申請特定手術保險金。
但保險公司認為，「胃繞道手術」跟阿珠投保的終身健康保險契約條款中約定的特定手術項目「胃隔間術」內容方式不同，不屬於保險契約中所列的特定手術項目，因此無法給付這筆特定手術保險金。
阿珠則主張，她前年動「胃繞道手術」後，跟保險公司申請住院及特定手術保險金理賠，保險公司只理賠住院保險金，並未賠付特定手術保險金。
但「胃繞道手術」類似胃隔間手術，應符合她投保的契約條款中的「胃隔間術」，保險公司理賠人員卻推說不符合，實在沒有道理。
阿珠不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，「胃繞道手術」及「胃隔間術」都是為了減肥所做的手術，而且兩者施行的方式確有不同。
前者是以小腸接到胃的上半部，以減少小腸吸收的部分，進而加強減肥的效果；後者則是將胃切隔出一個100cc左右的小胃，並用束帶綁住此一小胃，使患者容易有飽足感，減少食慾。
因此，阿珠做的「胃繞道手術」，確實不是她投保的保單條款中的「胃隔間術」。
但「胃繞道手術」在臨床應用的發展，比「胃隔間術」晚，實務上，兩項手術在臨床應用上也無明確區別，主要取決於執行醫師的經驗及熟悉度。
而且，對阿珠來說，動了「胃繞道手術」後，已具有取代「胃隔間術」的效果。因此，建議保險公司融通給付特定手術保險金較妥當。
從此個案可以提醒保戶注意的是，隨著醫療技術不斷的演進，多年前投保的保單條款中約定的手術項目名稱，在幾年後手術項目名稱可能不同。
因此，保戶萬一有碰到類似情況時，可以設法儘量向保險公司爭取，以保障自身權益。
【經濟日報╱文／邱金蘭】