DRGs小整理

1、實施DRGs支付制度對民眾就醫權益，尤其是重症病患，是否會變成人球？健保有什麼配套措施？
#外界擔心實施DRGs支付制度，醫療院所會篩選病人，使得重症病患會成為人球，其實保險人已設計配套措施如下：
(1)部分重症疾病不納入DRGs範圍內，如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院天數超過30天者、使用ECMO個案、腎臟移植併發症及後續住院。
(2)為免影響緊急施救之病人權益，臨床上心因性休克病患植入主動脈內氣球幫浦(IABP Intra-aortic balloon pump)之特殊材料 不在DRG支付定額內，醫院可核實申報。
(3)同次住院期間安胎及生產個案，其安胎期間可能很長，為免影響孕婦住院安胎之權益，同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG定額中，第1年導入期間，此類案件得核實申報。
(4)如果實際醫療點數超過DRGs的上限臨界點，超過上限之醫療點數仍支付八成。
#保險人為保障民眾權益，避免醫療院所為減少醫療成本提前讓病患轉院或出院，對提早轉院或自動出院個案，會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付。
#為防止病患權益受影響，保險人將會訂立監控指標，例如：出院後再回來急診比率、出院後重覆入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院。同時會透過專業審查以確認醫療服務適當性、監測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進行查處。
#拒收情形嚴重者，保險人會依特約管理辦法處理，視違規情況予以記點處分，滿三點可予停約處分。

2、DRGs 實施後，民眾會不會成「醫療人球」？或是疾病還沒有醫好，就被趕出院？
#一旦遇上醫院拒收，民眾可打電話0800-030-598申訴，保險人會有專人處理。
#另外，保險人審核人員會針對提早轉院，或自動出院個案，依其住院日數，及醫院提供的醫療服務是否合理，訂立監控指標，例如出院後，再回來急診比率、出院後重複入院比率等，以觀察病人是否被迫提早出院，違規情節嚴重者可以停約，並將處分結果提供醫事處做為醫院評鑑之參考。

3、己達疾病住院日標準，醫院趕人怎麼辦？
#保險人公布各DRG分組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值，供醫院參考，但因同組每位病人之病情不一，住院日數必有高低，醫院仍應以個別病人需求提供服務，不應以參考之住院日數作為病人應出院之藉口，且醫院不得以該參考住院日數要求每位同類病患在病情不穩定情況下提前出院。
例如，簡單剖腹產為五天，簡單痔瘡結紮術三天，但病人如未在預期內恢復，醫院不得要求病人出院或改付差額，患者可向保險人投訴，免付費電話為0800-030-598。